Vadné držení těla - vzor třetího měsíce, infantilní (dětská) kyfóza

     Vycházím z vlastní zkušenosti, když tipuji, že ve  škole se toho mnoho souvislejšího o držení těla nezmiňovalo. Předpokládám však, že se člověk mohl dovědět, že páteř člověka je dvojesovitě prohnuta. Mezi lordózou (prohnutím) v krční oblasti a lordózou bederní se nalézá kyfóza (vyhrbení) hrudní (OBR 49 (https://www.osobni-trener.net/anatomie-v-praxi/borime-mytus-bedra)). Často se pak rozlišují různé typy odchylek od ideálního tvaru dvojesovitého prohnutí, např. na OBR 56 (zdroj: zde a zde). Není však jasné, zda mají tyto různé typy neideálního zakřivení něco společného, čeho by se dalo obecně chytit. K této otázce se vrátíme o kousek níže. Ať už je zakřivení jakékoli, dostáváme se k podstatné informaci, že člověk by měl být schopen zakřivení páteře vyrovnat do přímky! Měl by být schopen svými svaly současně vyhladit všechna zakřivení páteře! Kyfózy a lordózy by měl mít pouze při vertikálním zatížení páteře, tedy při vzpřímeném stání, chůzi nebo sezení. Když se například trochu nakloní dopředu, měla by se začít zakřivení páteře vyrovnávat (Čápová) a dostane-li se člověk až na čtyři, měla by zakřivení zcela vymizet (Čápová; srovnej Čápová, 2008, str. 26-27).^1/15Pak může člověk provést například golfový úder pomocí rotace páteře v hrudní oblasti (srov. Kolář, Golfmagazín 1.8. 2008, video viz. Menu “Odkazy a videa”). Kyfóza v hrudní oblasti totiž neumožňuje rotaci. V kyfóze jsou obratle pro rotaci anatomicky uzamčeny. Hrudní páteř je rotabilní (schopná rotace), právě když je napřímená (Vojta). Vyzkoušejme si otočit se vsedě na židli se shrbenými zády a potom s narovnanými zády. Bederní páteř není k rotaci uzpůsobena, fyziologický rozsah rotace je v bedrech malý – na rozdíl od předklonu a záklonu v bedrech. Rotace v předklonu (kyfóze) v bederní páteři působí na bederní plotýnky nejhůře (Švejcar). Proto není vhodné zvedat předměty ani s nimi manipulovat se zády ohnutými v bedrech (v předklonu), ale je vhodné dělat to s pomocí dřepu s rovnými zády.

     Když se podíváme na většinu malých dětí v době, kdy sedí, lezou (viz. např. zde) či stojí, mají přitom páteř zcela rovnou (např. OBR 3 (Vojta In Lesný, 1971, str. 180, obr. 40a), OBR 6 (Zounková, 2009) a OBR 7 (Kobesová, Kolář, 2009)). Tato schopnost aktivně napřímit páteř se u dítěte vyvíjí zhruba mezi třetím a čtvrtým měsícem života, kdy na břichu opřeno o lokty zvedá hlavičku - “pase koníčky”, na zádech pro změnu drží vytrvale skrčené nohy nad podložkou - nohy jsou skrčené, ale páteř je napřímená (OBR 4 (Kolář, 2006, str.161, obr. 7), Kolář, 2002, obr.2 a Cíbochová, 2004, obr. 3). Tento pohybový vzor se nazývá “vzor třetího měsíce”. Tento termín prof. Koláře v sobě podle paní Čápové ukrývá tajemství fyziologie člověka (Čápová, 2004). Vojta mluví v této souvislosti o “flekční synergii”^2/21. Jde totiž o vyváženou souhru velkého množství svalů na břišní straně těla (ohybače (flexory) trupu) a na zádové straně těla (natahovače (extenzory) trupu). Chceme-li se snažit zlepšit držení těla, jde vlastně o to, abychom se naučili ovládat vzor třetího měsíce.

     Vraťme se nyní k situaci, kdy již nejsme dětmi a sedíme či stojíme. Za této situace by páteř měla mít fyziologické kyfolordotické zakřivení. Bederní lordóza by měla být mírná, rovnoměrná, dlouhá a sahající co nejvýše do hrudní oblasti (lordóza by měla zasahovat i dolní hrudní páteř (Švejcar, Šťastný, 2013, str. 45)). Hrudní kyfóza by měla být též mírná a rovnoměrná a vrchol hrudní kyfózy by měl být někde mezi 6. a 5. hrudním obratlem^3/20, tedy někde uprostřed mezi lopatkami (viz.  OBR 1  vpravo (Tichý, Otáhal in Hnízdil, 1996, str. 126, obr. 31), Valihrach ,2002, obr. 1b, nebo na adrese https://www.szu.cz/uploads/documents/czzp/Program_SPZ/Prevence_vadneho_drzeni_tela/cviceni_pro_deti_1_.pdf). Nyní se vrátíme k otázce, co obecného spojuje většinu vadných držení. Jde o to, že hrudní kyfóza má tendenci se celá posouvat dolů (Švejcar; Mikula, 2001; Mikula, 2002, str. 85). Vrchol kyfózy se posouvá do dolní hrudní páteře. Kyfóza pak může zasahovat až do bederní oblasti, neboli směrem odshora vzniká "napřímená bederní lordóza" až bederní kyfóza. Horní hrudní páteř je pak nakloněna dopředu (předsunuté držení), přičemž je často (kompenzačně) oploštělá až propadlá neboli paradoxně lordotická (tzv. plochá záda - kyfóza zde není, protože je posunutá více dolů). Plochým zádům v horní hrudní páteři se též říká napřímená hrudní kyfóza nebo vyhlazená hrudní kyfóza (chybí hrudní kyfóza). Horní hrudní páteř se nachází od oblasti mezi lopatkami až nahoru k začátku krku tedy k sedmému krčnímu obratli, který se dá na páteři obvykle poznat jako nejvíce vyčnívající obratel (tzv. vertebra prominens, někdy však nejvíce vyčnívá první hrudní nebo šestý krční obratel). Konečným výsledkem procesu posunu kyfózy dolů a nejhorším stavem je pak tzv. inverze křivek, kdy tam, kde by měla být fyziologicky lordóza (např. v bederním úseku), je kyfóza a naopak tam, kde by měla být (mírná) kyfóza (např. v horní hrudní páteři), je lordóza. Všechny popsané tendence jsou dobře patrné na následujícím obrázku a popíšeme-li je trochu jiným jazykem, jde vlastně o typické uvolněné zhroucené postavení, kterému se též říká “zátěžové držení” (podle Brüggera) (viz. OBR 1 vlevo (Tichý, Otáhal in Hnízdil, 1996, str. 126, obr. 31), Valihrach ,2002, obr. 1a, nebo https://www.szu.cz/uploads/documents/czzp/Program_SPZ/Prevence_vadneho_drzeni_tela/cviceni_pro_deti_1_.pdf). Shrnutí tohoto odstavce je celkem zajímavé: pro typické vadné držení (v hrudní oblasti) nejsou charakteristická ani kulatá záda, ani plochá záda, ale obojí naráz: v dolní hrudní oblasti kulatá záda a v horní hrudní oblasti plochá záda.

     Zmínili jsme, že vrchol kyfózy  má tendenci se posouvat do dolní hrudní páteře, tedy někam do oblasti mezi dolními konci lopatek nebo až mírně pod lopatkami (u dívek místo zapínání podprsenky (Švejcar)). Tato oblast má pro držení těla zásadní důležitost. U novorozence nebo u sedícího dítěte, které ještě není dost zralé, se zde nachází tzv. infantilní kyfóza (viz. OBR 2 (Vojta In Lesný, 1971, str. 170, obr. 37a) - porovnejte se "zátěžovým držením" z OBR 1 (Tichý, Otáhal in Hnízdil, 1996) !!!). Správně má sedící dítě páteř zcela rovnou (OBR 3 (Vojta In Lesný, 1971, str. 180, obr. 40a)). Podle Vojty vidíme infantilní kyfózu u pasivně (s dopomocí) posazeného dítěte do 9. měsíce života a vidíme ji též při každém nedostatečném držení těla (Vojta, Peters, 1995, str. 113 [2010, str. 113]). Při vadném držení, statické zátěži při dlouhém sezení (zvláště bez možnosti opření) nebo např. únavě se má člověk tendenci jakoby vracet k tomuto vývojově primitivnějšímu držení. A je-li v něm často, zvykne si na ně a začne ho považovat za své normální držení (dojde k tzv. habituaci čili navyknutí). Při Scheuermannově chorobě (juvenilní kyfóza, kyfóza dospívajících, učňovská či školní kyfóza) je lokalizace kyfózy v dolní hrudní páteři nejčastější a čím je níže, tím je stav závažnější z hlediska pozdějších následků (Tóth, 2005). Scheuermannova choroba může v období růstu v dospívání v menší či větší míře trvale zdeformovat obratle v dolní hrudní páteři do kyfózy, přičemž obratle získají klínovitý tvar^4/7. U skoliózy je též nejčastější lokalizace vychýlení křivky páteře v dolní hrudní páteři (Tóth, 2005). Podle Švejcara odsud skolióza “startuje”. Kniha Vojtův princip se k pojmu infantilní (dětské) kyfózy a potřeby jejího napřímení opakovaně vrací (jde o oblast Th9 až Th11 nebo Th10 až Th12 (Vojta, Peters, 1995, str. 42 [2010, str. 41]), na jiném místě je oblast Th10-Th12 označena jako oblast pod vrcholem infantilní kyfózy (Vojta, Peters, 1995, str. 99 [2010, str. 100])). Dolní a střední hrudní páteř jsme obecně schopni špatně vědomě ovládat a vůbec vnímat pomocí tzv. polohocitu (vnitřní stereognózie) - nejsme schopni se zde narovnat (nemáme zde schopnost pohybu)^5/3. Je to třeba trénovat! Je třeba získat prožitek ze střední hrudní páteře, naučit se s touto oblastí pracovat (Kolář). Od toho je třeba začít (Kolář). V hrudní páteři bychom měli mít segmentální schopnost hybnosti, tedy schopnost napřímit se obratel po obratli. Věc komplikuje to, že si na páteř a na záda nevidíme. Bez pohledu do zrcadla jsme často těžko schopni určit, kde a jak moc jsme narovnaní. Když jsme někým vyzváni, abychom se narovnali, napřímení často neprovedeme v hrudní páteři, ale zakloníme se o kousek níže, totiž v bedrech (zejména v oblasti přechodu hrudní a bederní páteře ( Th-L přechod) - tam, kde na zádech končí žebra) - viz. OBR 14 (Kolář, 2007, obr. 3, Th-L přechod vyznačen kružnicí), kde na prvním snímku je "nesprávné" napřímení a na třetím snímku "správné" napřímení (tentýž obrázek barevně viz. OBR 29 (Kolář, 2007, obr. 3)). V bedrech či Th-L přechodu je též pohyblivost do záklonu mnohem větší než v hrudní oblasti, kde je pohyb obratlů omezován díky připojeným žebrům. Hrudní páteř a celý hrudník má tendenci tuhnout a zafixovat se v kyfóze. Je též časté, že místo narovnání v hrudní páteři provedeme záklon hlavy v hlavových kloubech a krční páteři. Aby bylo možné správně napřímit horní hrudní páteř, krk a hlavu z předsunutého postavení u zátěžového držení nestačí např. "přitáhnout (zasunout) bradu trochu ke krku" nebo "povytáhnout hlavu temenem (šošolkou) nahoru", ale je třeba umět zároveň napřímit a ovládat střední a dolní hrudní páteř (je třeba měnit celý vzor zapojení svalů, protože jedny svaly navazují na druhé)(viz. např. Lewit, 2001, s. 148 - "Nelze totiž napřímit krk, tj. správně zapínat hluboké flexory krční ve vzpřímeném držení, pokud se propadá střední hrudní páteř do kyfózy" (jde o koaktivaci extenzorů a (hlubokých) flexorů)).

     Vývojová kineziologie je věda zabývající se vývojem pohybového chování dětí. Přestože cílem cvičení je naučit se zapojit napřimující tříměsíční svalovou souhru vestoje či vsedě, domnívají se obvykle vývojoví kineziologové, že lépe je začít trénovat v těch polohách, ve kterých se tuto souhru učí poprvé zapojovat zdravé dítě. Tedy nejprve vleže, pak třeba na čtyřech a až pak vestoje. Nastavením se do správné polohy se tato souhra dokonce sama automaticky v mozku vyvolává nebo se alespoň její vyvolání usnadňuje. Na tom je založena též Vojtova metoda reflexní lokomoce^6/13. Tyto správné polohy odpozorované z ideálního vývoje dítěte v prvním roce života si popíšeme u jednotlivých cviků. U každé polohy je důležité, kterými částmi těla se opíráme o podložku. Platí, že správná centrovaná opora na správných místech vede k vyváženému napřímenému držení trupu (sagitální stabilizaci) a platí to i naopak, tedy že správné napřímení trupu (sagitální stabilizace) vede ke správné opoře končetin (srov. Kolář et al. 2009, s. 245-246). Většina špičkových fyzioterapeutů citovaných v tomto textu dnes vychází z poznatků vývojové kineziologie. Přehled základních vývojových pozic lze nalézt např. v časopisu COACH (Janda, Kobesová, 2018, str.22-23)https://www.coachmagazin.cz/files/coach_magazines/2018-11/COACH-2018-11.pdf (přičemž autor upozorňuje na jednu chybu: předposlední poloha (hlubokého) dřepu odpovídá stáří 12 měsíců nikoli 7 měsíců).

       Ještě poznámka k typickému postavení krční páteře při vadném držení. Normálně má být v krční oblasti mírná lordóza. Při vadném držení dochází ke ztrátě (neboli k napřímení či k vyhlazení) lordózy v dolní krční oblasti (případně vzniká až paradoxní krční kyfóza) (Jarošová, 2003), což je další příspěvek k předsunutému držení hlavy - krční páteř směřuje šikmo dopředu, místo aby se stáčela nahoru^7/16. Chceme-li se pak podívat rovně před sebe, kompenzuje se tento stav zvýšenou lordózou (hyperlordózou) v horní krční oblasti a záklonem hlavy v hlavových kloubech (reklinace hlavy). U autora byla napřímená krční lordóza stanovena již ve druhé třídě v souvislosti se "školními bolestmi hlavy", které podle profesora Lewita souvisí s "anteflexním (předkloněným) držením hlavy po dobu školních hodin nad horizontálními školními stoly" (Lewit, 1996, str.20) (je zajímavé, že dříve se šikmo skloněné stoly vyskytovaly). Tím se též zvětšuje na páteři hrb, zalomení či ohnutí (kulatá záda) v oblasti C-Th přechodu (tedy přechodu krční a hrudní páteře), tedy za krkem. Zopakujme, že pro zlepšení postavení v krční oblasti je nezbytná schopnost napřímení v hrudní oblasti. Předsunuté držení hlavy s vystrčením brady a záklonem hlavy je do velké míry kompenzační reakce na nenapřímené postavení v nižších úsecích páteře ve smyslu infantilní kyfózy či "zátěžového držení", které bylo popsáno výše. Předsunuté držení hlavy může být jednou z příčin výrazných a omezujících bolestí hlavy, zvláště při delším strnulém sedění. Shrnutí tohoto odstavce je opět celkem zajímavé: pro typické vadné držení (v krční oblasti) není charakteristická ani napřímená lordóza ani hyperlordóza, ale obojí naráz: napřímená lordóza v dolní krční oblasti a hyperlordóza v horní krční oblasti.

         Následuje můj neumělý pokus o znázornění přechodu ze správného držení do vadného držení (včetně předsunutého držení hlavy a propadlého hrudníku):

Další obrázek je detail předchozího, přičemž provedení je záměrně schematické. Na obrázku jsou znázorněna žebra, přičemž je vidět, jak při vadném držení jsou horní žebra více sklopena dolů, zatímco dolní žebra naopak nejsou sklopena dolů dostatečně. To způsobuje, že mezižeberní prostory jsou zúžené a žebra se navzájem blokují, jak jsou k sobě stěsnána (žebra jsou k sobě jakoby "spečena" (termín mám z Motola)):

A na dalším obrázku je srovnání vadného a správného postavení na jednom snímku:

Na další neumělé schematické animaci je znázorněno nesprávné narovnání, které neprobíhá v hrudní oblasti, ale níže (až v Th-L přechodu):

A na závěr srovnání pozice před a po špatném narovnání na jednom snímku: